江苏扬子诚康海洋装备有限公司“12.17”物体打击事故调查报告

2019年12月17日9时20分许，位于太仓市港区的江苏扬子诚康海洋装备有限公司车间发生一起物体打击事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市应急管理局受市政府委托牵头成立了由监察委、公安局、应急管理局、港区管委会、总工会等部门有关人员组成的江苏扬子诚康海洋装备有限公司“12.17”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请检察院派员参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：江苏扬子诚康海洋装备有限公司

㈡事故发生时间：2019年12月17日9时20分许

㈢事故发生地点：江苏扬子诚康海洋装备有限公司模块综合车间

㈣事故类别：物体打击

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失:160万元(赔付款)

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

江苏扬子诚康海洋装备有限公司，地址：太仓港经济技术开发区港区滨江大道88号；法定代表人：宋书明；注册资本：人民币10000万元；公司类型：有限责任公司；成立日期：2017年8月31日；营业期限：2017年8月31日至2047年8月30日；经营范围：海洋石油钻采装备、天然气开采装备、螺旋焊管、直缝焊管、钢结构的设计、制造、销售，并提供售后服务；防腐保温工程；金属材料的加工、批发与零售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）；提供钢结构、防腐技术的技术咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

江苏扬子江海洋油气装备有限公司，地址：太仓港经济技术开发区港区滨江大道88号；法定代表人：宋书明；公司类型：有限责任公司(中外合资)；成立日期：2012年3月6日；营业期限：2012年3月6日至2042年3月5日；经营范围：海洋石油、天然气钻采装备、金属类船舶、船用配套设备、钢结构的设计、制造、维修、安装，销售公司自产产品；船舶改装；钻采自动化系统的研发与设计，钻井及油气田技术服务。从事本公司生产的同类商品及相关商品的批发、佣金代理（拍卖除外）、进出口业务（不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理商品的，按国家有关规定办理申请），并提供相关的技术咨询和售后服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

江苏扬子诚康海洋装备有限公司是江苏扬子江海洋油气装备有限公司的占股公司，租用江苏扬子江海洋油气装备有限公司进行生产。

三、事故发生经过和救援情况

2019年12月17日9时20分许，在江苏扬子诚康海洋装备有限公司模块综合车间“B”跨西南侧的钢管堆放处，起重班班长饶品凤在处理东西向放置的三根桩管(直径约1.4米长约35米重29吨)“品字形”叠加隐患时,饶品凤在地面使用行车遥控器将上层钢管东部稍微抬起时，钢管西部受力后将底层的两根钢管挤开，底层的两根钢管受力分别向南北两侧滚动，撞击到饶品凤，并将饶品凤挤在其身后一根钢管中间，造成饶品凤受重伤倒地。事故发生后，公司立即将饶品凤送至医院抢救，经抢救无效死亡。

四、当地监管部门履职情况

2019年，港区管委会与江苏扬子江海洋油气装备有限公司签订了《太仓市工业企业安全生产诚信承诺书》，并发放了各类安全培训通知及生产经营单位落实安全生产主体责任工作指南等相关安全文件，要求企业切实履行企业安全生产主体责任、加强安全生产管理。

港区安环局网格员分别于1月11日、3月5日、4月11日、5月9日、6月13日、7月29日、10月15日、11月8日对江苏扬子江海洋油气装备有限公司进行巡检，督促其做好日常的安全管理工作；港区安环局于3月5日、4月16日（带专家检查）、5月9日、9月25日、11月25日对该公司进行了日常安全检查和专家检查，并对排查出的问题隐患督促企业整改闭环。

五、事故原因分析和事故性质

㈠ 事故直接原因

饶品凤在起吊作业过程中，操作不当造成钢管滑移掉落，导致饶品凤被钢管挤压是造成事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.江苏扬子诚康海洋装备有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，未及时发现并消除堆放钢管存在滑移的生产安全事故隐患；未组织制定公司安全生产教育和培训计划。

2.江苏扬子诚康海洋装备有限公司对员工教育培训不到位，未对饶品凤进行三级安全教育培训，饶品凤安全生产意识淡薄。

3.江苏扬子诚康海洋装备有限公司现场安全监管不到位，未制定隐患整改方案，未向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施；在进行起吊作业时，现场未安排专人进行监护。

㈢事故性质

事故调查组经调查分析认定：江苏扬子诚康海洋装备有限公司“12.17”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠饶品凤持有起重机械作业上岗证，在起吊作业过程中，操作不当造成钢管滑移掉落，是导致事故发生的直接原因。鉴于饶品凤已死亡，免于追究其相关责任

㈡江苏扬子诚康海洋装备有限公司未认真履行安全生产管理职责，对员工教育培训不到位，未对饶品凤进行三级安全教育培训；未制定隐患整改方案，未向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施；在进行起吊作业时，现场未安排专人进行监护，现场安全监管不到位，是事故的责任方。建议太仓市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对江苏扬子诚康海洋装备有限公司实施行政处罚。

㈢向宁，江苏扬子诚康海洋装备有限公司总经理，未认真履行安全生产管理职责，未及时发现并消除堆放钢管存在滑移的生产安全事故隐患；未组织制定公司安全生产教育和培训计划。建议太仓市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对向宁实施行政处罚。

㈣要求江苏扬子诚康海洋装备有限公司对企业职工做好安全普及教育工作。

㈤江苏扬子诚康海洋装备有限公司必须按照事故“四不放过”原则，对相关责任人进行处理，并将处理情况报太仓市应急管理局备案。

七、整改要求

㈠事故发生后，太仓市应急管理局责令江苏扬子诚康海洋装备有限公司模块车间立即停止生产，全厂开展事故隐患排查，落实隐患整改工作，确保后续生产安全。

㈡江苏扬子诚康海洋装备有限公司要按照《中华人民共和国安全生产法》要求，完善各类安全生产规章制度与操作规程，加强作业现场监管和员工的安全生产教育培训，做好各项安全防护措施，积极落实安全隐患整改，杜绝各类安全事故的发生。

㈢属地政府职能部门应举一反三，督促相关企业落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。

    注：本文当事人身份证号码已做去标识化处理。