滨江名都五期项目工地“11.8”坍塌事故调查报告

2020年11月8日17时20分左右，在位于港区的滨江名都五期项目工地上发生一起坍塌事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市应急管理局受市政府委托牵头成立了由监察委、公安局、住建局、应急局、港区管委会、总工会等部门有关人员组成的滨江名都五期项目工地“11.8”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，对事发地点进行实地勘查，通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

1.企业概况

上海苏园彩钢板有限公司，地址：上海市闵行区元江路5500号第1幢；法定代表人：朱小才；公司类型：有限责任公司(自然人独资)；成立日期：2019年11月14日；经营范围：彩钢板活动房安装工程，建筑工程，钢结构工程，水电工程，彩钢板活动房及配件、建筑材料、钢材、金属制品、木材、装饰材料，防火材料，集装箱房的销售，从事活动房领域内的技术咨询、技术服务、技术开发、技术转让。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

江苏南通二建集团有限公司，地址：启东市人民中路683号；法定代表人：杨晓东；公司类型：有限责任公司；成立日期：1998年12月03日；经营范围：房屋建筑工程总承包（特级）；市政公用工程施工总承包（壹级）；建筑装修装饰工程专业承包（壹级）；机电设备安装工程专业承包（壹级）；钢结构工程专业承包（壹级）；机电安装工程施工总承包（贰级）；消防设施工程专业承包（贰级）；地基基础工程专业承包（壹级）；起重设备安装工程专业承包（贰级）（涉及专项审批的，在审批机关批准的经营期限内从事经营）；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；五金、建筑材料销售；建筑施工机械设备租赁，园林绿化工程、公路工程、铁路工程、电力工程、水利水电工程、建筑智能化工程施工，模块化建筑技术研发、组装，自营和代理一般经营项目商品和技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）许可项目：各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）

2.涉事工程概况

江苏南通二建集团有限公司系滨江名都五期项目的承包单位，上海苏园彩钢板有限公司承接了滨江名都五期项目工地项目部临时彩钢板房拆除工程，该拆除工程为建筑施工作业区以外的项目，2020年11月6日双方签订了相关合同，并于2020年11月7日签订了安全管理协议。葛培志、魏明友、赵宏根、付绍记系上海苏园彩钢板有限公司组织实施拆除的工人，其中葛培志为带班负责。

3.涉事彩钢板房概况

该彩钢板房为工地项目部,位于滨江名都五期项目工地东南角，东侧与项目工地围墙距离约1米，事发时项目部彩钢板部件均已拆除，仅剩项目部卫生间以及卫生间顶层混凝土平台。

二、事故发生经过和救援情况

2020年11月8日，在滨江名都五期项目部工地上，工人葛培志、魏明友、赵宏根和付绍记负责项目部临时彩钢板房拆除工作。17时20分许，葛培志等四人开始拆除项目部卫生间，付绍记、魏明友站在卫生间东北角方管处，葛培志、赵宏根站在卫生间东南角方管处，四人合力向西推动方管，卫生间顶层混凝土平台向东倒下，葛培志来不及躲闪被压到，魏明友、赵宏根和付绍记三人见状立即开始施救，尝试用钢管撬动平台进行救援，并拨打“110”和“120”求救，葛培志被救出后送往太仓市第一人民医院救治，经医院抢救无效于当日死亡。

三、事故造成人员伤亡和经济损失情况

㈠事故造成人员伤亡情况

死者：葛培志，男，50岁，河南郑阳县人，身份证号码：412829********3215。

㈡直接经济损失

该起事故造成直接经济损失为155万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。

四、事故调查、原因分析和事故性质

㈠事故直接原因

葛培志作为现场负责人，安全意识淡薄，盲目施工导致混凝土平台坍塌是事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.上海苏园彩钢板有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织制定公司安全生产教育和培训计划，未组织实施员工安全生产教育培训；未能有效督促、检查安全生产工作，未及时发现拆除作业过程中存在的生产安全事故隐患。

2.上海苏园彩钢板有限公司员工安全教育培训不到位，未对葛培志等四人开展安全生产教育培训，也未向葛培志等四人告知临时彩钢板房拆除作业存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3.上海苏园彩钢板有限公司现场安全管理缺失，作业前，未制定安全可靠的临时彩钢板房拆除作业方案。

㈢事故性质

事故调查组经调查分析认定：滨江名都五期项目工地“11.8”坍塌事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠免予追究责任人员。

葛培志作为现场负责人，安全意识淡薄，盲目施工被倒下混凝土平台压到，对事故的发生负有主要责任。鉴于葛培志已死亡，免于追究其相关责任。

㈡对事故单位和有关责任人员的处理建议。

1.上海苏园彩钢板有限公司，未认真履行安全生产主体责任，未对葛培志等四人开展过安全生产教育培训；未向葛培志等四人告知临时彩钢板房拆除作业存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，是事故的责任方。建议太仓市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对上海苏园彩钢板有限公司实施行政处罚。

2.朱小才，上海苏园彩钢板有限公司法定代表人，总经理，未认真履行安全生产管理职责，未组织制定公司安全生产教育和培训计划，未组织实施员工安全生产教育培训；未能有效督促、检查安全生产工作，未及时发现拆除作业过程中存在的生产安全事故隐患。建议太仓市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对朱小才实施行政处罚。

六、事故整改和防范措施

㈠事故发生后，太仓市住建局责令上海苏园彩钢板有限公司立即暂停拆除作业，必须按照事故“四不放过”原则，对相关责任人进行处理，并将处理情况报事故调查组备案。

㈡上海苏园彩钢板有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作，按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，加强施工现场的安全管理，严格按照施工方案和程序落实各项安全防护措施，按规定进行安全教育培训和安全技术交底工作，提高施工人员的安全意识和水平，坚决制止和纠正作业人员的“三违”行为，及时消除各种安全隐患，有效防范事故发生。

㈢属地政府、职能部门应举一反三，做好事故警示教育工作，督促相关企业落实主体责任，防范类似的事故发生。

本文当事人身份证号码已做去标识化处理。