政务直通车（2023年第3期） 门诊共济保障制度解读

主：听众朋友，今天应邀来到《政务直通车》的嘉宾是市医保局副局长王宇舟、医疗保障管理和基金监督科科长袁红艳、医药价格和招标采购科徐欢红、医保中心顾喻。今天我们的话题跟老百姓就医看病密切相关。国家、省、市推出了门诊共济保障制度，目前，职工医保门诊共济保障机制改革已在太仓落地。首先请四位嘉宾向广大听众朋友们问声好！

宾：听众朋友们大家好！

主：首先请王局介绍下门诊共济保障机制改革方面的总体情况。

宾：好的，主持人。这项政策的出发点，是为了更好地发挥职工医保对参保人门诊医疗费用的保障作用，切实维护参保人员权益，实现制度更加公平、可持续。利用3年左右的时间，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，推动职工医保门诊保障由个人积累式的保障模式转向社会互助共济保障模式，减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。按照国家《指导意见》和省《实施意见》要求，苏州市在去年9月底出台了《实施办法》，对我们正在执行的门诊统筹共济政策进行了完善。那么今年起，这项办法就正式开始执行了。也就是说我们的门诊统筹待遇水平会有所提高，同时在职职工个人账户也会有所调整。目前社会各界对这项改革多有讨论，我个人认为，这项改革措施是非常有必要的，是充分考虑了政策延续、人群特点、医疗协同和政策配套。

主：应该说提高门诊统筹保障水平是这次改革的主要目的之一。那能不能介绍一下，这次改革是怎么样来提高职工门诊统筹保障水平的？

宾：门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准（起付线）的，纳入门诊统筹基金支付范围。一是维持现行起付标准（起付线）。在职职工仍为每年600元，退休人员仍为每年400元。二是提高最高支付限额（封顶线）。将最高支付限额（“封顶线”）由之前的在职职工每年4000元，退休人员每年4800元统一提高到每年13000元。三是优化医保基金支付顺序。将先用完个人账户资金，再达到“起付线”后，才能使用统筹基金的顺序调整为：达到“起付线”后，就能使用统筹基金。基金使用从个人账户、起付线、统筹基金的三段式变为起付线、统筹基金的两段式。同时，随着个人账户计入的逐步调整和统筹基金承受能力增强，门诊统筹待遇还会逐步完善。

主：老年群体对于医保的变化一直是十分关注。那这次改革，对于老年退休人员有着什么样的利好？

宾：门诊共济保障机制改革统筹考虑落实应对人口老龄化等战略，采取了三方面措施，提升退休人员保障水平。一是明确门诊统筹待遇可适当向退休人员倾斜，主要体现在起付线低于在职职工200元，支付比例高于在职职工10个百分点。同时，考虑到退休人员的需求，对退休人员个账按年划入的计入方式不变，且2023年计入标准同2022年，2024年按照国家、省、市部署要求推进。二是个人账户可以家庭共济，老年人员个人账户不够用时，可以通过与参加职工医保的子女的个人账户实行家庭共济，减轻老年人医疗费用负担。三是完善了门诊特殊病政策。根据省医保局关于统一基本医保门诊特殊病保障政策要求，对苏州全市门诊特殊病保障政策进行了统一，保留了“老年性白内障”、“再生障碍性贫血”等支付政策。

主：有些参保人担忧改革后看病买药没有之前方便，在保障参保人看病就医方面，政策在设计时做了哪些考虑？

宾：这次改革除了提高了经济上的可及性，减轻大家看病时的医疗费用负担之外，在参保人员医疗服务可及性，保障参保人看病就医也有提高。一是支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，并建立处方流转平台，政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致。二是建立健全国家谈判药品“双通道”用药保障机制，积极推进谈判药品落地。三是通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导非急诊参保人员在基层医疗卫生机构就医首诊。

主：我们应该如何准确理解个人账户家庭成员共济？

宾：这次改革主要实现了职工医保两个方面的共济：第一个是“大共济”，就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；第二是“小共济”，就是家庭范围内共济，职工个人账户使用的范围从职工个人拓展到了参保人员本人及其配偶、父母和子女。

主：这次改革职工医保门诊统筹待遇做出了较大的调整，我们现在能享受到怎样的待遇?

宾：职工医保门诊统筹待遇指职工医保参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，其超过起付标准、在最高支付限额以内的部分，纳入门诊统筹基金支付范围。主要体现在两方面：一是基金使用顺序从原个人账户、起付线、统筹基金的三段式变为起付线、统筹基金的两段式，达到起付线，即可使用统筹基金。二是门诊统筹年度最高支付限额为13000元，其中在起付标准以上至3000元以内的门诊统筹支付额度，可以在C级门诊类定点医疗机构和定点零售药店使用。

主：改革中提到了职工个人账户也会有所调整，是如何改进的?

宾：一是调整个人账户计入方式。今年起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模予以定额划入。二是调整个人账户使用范围。包括六个方面：第一，可用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的自付和自费医疗费用，包括生育保险支付后个人负担的产前检查费用和生育医疗费用。第二，可用于支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的自付和自费费用。比如口罩、新冠病毒抗原检测试剂、血压计、血糖测试仪、血糖试纸、体温计、酒精消毒液、棉签、创口贴等等。第三，可用于支付在定点医疗机构发生的符合国家医保信息业务编码管理的非免疫规划疫苗费用，比如，狂犬疫苗、HPV。第四，可用于缴纳参保人员参加职工大病保险、长期护理保险的个人缴费，灵活就业人员职工医保参保缴费、职工医保参保人员享受退休人员医保待遇缴费年限不足时的一次性补交职工医保费。第五，可用于支付购买本省及本市政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品的费用。第六，可实现家庭成员共济，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;也可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；同时可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助(或大病保险)、长期护理保险等个人缴费。

主：刚才的介绍中提到了政策范围内医疗费用、自付费用和自费费用等专业名词，能否展开讲讲具体包含哪些?

宾：政策范围内医疗费用指参保人员在门诊和住院就医发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医疗费用，包括医保统筹基金支付和个人自付的费用。个人自付费用指参保人员就医或购药时产生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内的自付部分，包括起付线、先行自付费用、超限价自付费用、按比例自付费用、门诊统筹限额以上费用等。个人自费费用指参保人员就医或购药时产生的医疗费用中按有关规定不属于医疗保障支付范围而全部由个人负担的费用。

主：什么是个人账户家庭共济关系？什么是个人账户家庭共济关系？使用人（即家庭成员）有数量限制吗？

宾：家庭共济关系是由主账户人（也称授权人）和使用人组成，家庭共济关系由主账户人自愿申请设立，使用人为主账户人的家庭成员（配偶、父母、子女）。每个家庭共济关系包括一名主账户人和多名使用人，但每位参保人员在同一时间段只能建立一个家庭共济关系，即只能作为主账户人或使用人。已成为主账户人的参保人不可再作为其他共济关系的使用人，已成为使用人的参保人不可再作为主账户人或另外一个主账户人共济关系下的使用人。主账户人设立家庭共济关系时，须提供家庭成员的准确身份信息，配偶唯一、父母限制数为2、子女数暂不限制。主账户人不可与配偶父母设立家庭共济关系。

主：在哪里申请办理个人账户家庭共济？需要哪些材料？

宾：目前家庭账户的办理主要有两个办理渠道：一个是江苏医保云APP，由授权人，也就是主账户人，登陆江苏医保云APP与各家庭成员建立家庭共济关系。点击“我要办-家庭共济”功能模块，点击“共济账户绑定”，根据提示添加共济使用人，如需添加多人可重复操作，授权时间可自行选择开始日期与终止日期，家庭关系采用个人承诺制，仔细阅读《个人承诺书》，确认后签字提交并保存，完成绑定工作，办理完成后，可通过“家庭共济-共济账户授权记录查询”查询绑定情况，同时“解除绑定”功能也可在这个界面办理。另一个是经办服务窗口办理，授权人可持本人及家庭成员身份证件（医保电子凭证、身份证或社保卡）及家庭成员有效身份证件信息、家庭关系承诺书等至医保经办机构窗口申请办理。

主：家庭成员关系发生变化时怎么办？主账户人因办理医保关系转移等原因不再符合主账户人条件的怎么办？

宾：可由主账户人通过江苏医保云APP、参保地医保窗口等渠道申请变更或终止。参保人员可在解绑后再加入新的家庭共济关系。主账户人因跨统筹地区流动就业等原因转移职工医保关系或其他终止职工医保情形的，家庭共济关系相应终止。

主：与门诊共济保障机制改革同时进行的还有我市正在推进口腔种植价格专项治理，请介绍一下这方面的情况。

宾：我市开展了口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理，通过降低口腔种植医疗服务价格、开展口腔种植体集中带量采购、牙冠竞价挂网等一系列措施，切实降低口腔种植医药负担。主要采取以下措施：一是优化规范整合口腔种植医疗服务价格项目。全面取消公立医疗机构口腔种植服务自主定价项目，设立“种植体植入费（单颗）”等15项（含子项共28项）口腔种植类医疗服务项目，原16项口腔种植医疗服务价格项目停用，主要采取“服务项目+专用耗材”分开计价的收费方式，并制定公立医疗机构政府指导价，我市已于4月1日开始执行。二是科学确定口腔种植牙医疗服务价格调控目标。根据我市实际和省内其他地市调控目标设定情况，我市公立医疗机构及主动承诺接受价格调控的民营医疗机构单颗常规种植牙医疗服务价格全流程调控目标为3870元。为避免实际收费超过调控目标预留3%的余量，实际调控目标为3754元。三是加强收费行为监管。加强口腔种植收费督查检查，对价格超过全流程调控目标、价格排名靠前、群众投诉较多的医疗机构进行重点检查，综合运用函询约谈、提醒告诫、公开曝光等手段予以处置。

听众（葛先生，电话）：我是农保退休（低保），都能享受哪些待遇？慢性病包不包括青光眼？

宾：可以通过绑定子女的家庭共济账户，使用主账户人提供的个人账户余额就医购药。低保户可以享受居民医保参保资助，同时还可以享受医疗救助待遇，包括门诊、住院两方面待遇。目前，全市统一的门诊特殊病种，跟眼睛相关的，有老年性白内障。鉴于您的情况，我们将在系统查询后安排专人解答您的关切。

听众（微信平台提问）：家庭共济的适用范围是哪些人群？

宾：主账户人需为本市职工基本医疗保险参保人员，且正常享受职工医保待遇，医保个人账户资金有结余。使用人需为本省基本医疗保险（包括职工医保和城乡居民医保）正常参保的参保人员。

听众（陆女士，电话）：我父母已经退休了，现常住在浙江杭州，如何办理异地就医呢？

宾：需要提前准备好居住证、暂住证、房产证或者房屋租赁合同等，任选其一即可，备案材料上的住址所在城市应与异地就医备案地所在城市一致。在“太仓市医疗保障局”微信公众号界面点击“智慧医保”-“办事大厅”-“异地就医”办理。

主：听众朋友，今天的节目到这里就结束了，感谢四位嘉宾参与我们的节目，感谢大家的收听和热心参与。再见。